醫師專欄
最不願來到的一刻 談癌末安寧的照護
                                                                     文字工作者   陳亞南執筆
                                                           
敬愛的陳醫師:您好。
    我的阿公是您的病人,我們要謝謝您對我阿公的醫療。阿公已近九十歲了,標靶治療無效,是否還要勉強再做化學藥物治療?阿公說他不想再接受治療了,但是阿姑說一定要再看看,不然別人會說我們不肖。老人家病症嚴重卻還捨不得讓他住院,住院了也不捨得治病。
    阿公是癌末病人,我雖然知道人生都會有終老的一天,可是心裡真得很難過。
我很想聽聽您的建議。
                                             病人的孫女    許佑婷                                        
佑婷小姐:
    看了你的來信,也讓我心有戚戚。雖然在醫院工作,見多了生老病死,但是每到最不願來到的那一刻,心中還是會不由自主的難過與哀悼。
    你在信中所提的,也是這一兩年來醫院積極推動的安寧照護新觀念。
 我在提出建議之前,要先破解幾點大家的迷思:
 
﹙ㄧ﹚不是做了昂貴的醫療才是孝順。
    癌症末期不是有治療才是好,尤其對八、九十歲年長的病人,是否還是要進行化學藥物治療?是否還要進行切片或手術?是否要插管、洗腎或氣切,對病人都是痛苦,是否有意義?做了昂貴的醫療才是孝順嗎?這都是值得心平氣和來深思的。
   
﹙二﹚不是醫師可以決定每一位病患最好的治療的
    癌症治療守則:沒有最好治療,只有最佳選擇。若家屬和病人沒有共識,病人不免會多受一些醫療的痛苦;若家屬和醫師沒有共識,醫師也很難對病人做最適合的治療。
    當病人、家屬和醫師三者都有共識,就是病人針對自己病況、體質、需求、及家庭經濟狀況,和醫師充分討論後,選擇最適合的醫療方式。
 ﹙三﹚ 簽署了安寧治療意願書就已是放棄治療了。
    身為醫師的我要嚴肅的說︰簽署安寧治療意願書不是放棄治療,而是接受另ㄧ種不以延長生命為目的,而是以促進存活品質為目的的緩和治療。
 
    很多病人或家屬誤以為簽了放棄緊急急救意願書,就等於是放棄治療。其實簽了意願書,醫師還是會視病情而來治療,比如尿道感染,胃部發炎等等,醫師都會立即治療;若是完全不能進食,要插餵食管了,或者插了餵食管餵食後,病人已完全沒有力氣消化排泄,有了意願書後,醫師可以放心做癌末治療。
 
    那麼意願書要什麼時候提出呢?
    在病人意識清楚的時候要主動提出,這份意願書是有法律保障的,也會註記在健保卡上的。病人主動提出,可以減輕家屬心裡上的負擔,往往越是孝順的子女,越是無法下決定,子女會感覺不孝;往往越是大家庭的,越是無法下決定。
肺癌病患到最末期,已經很辛苦了,當無法下決定時,一些無意義的治療,會讓病人更多的痛苦。
    因此,對於癌末安寧病人的照護,我有兩點建議:
ㄧ 對病人的建議
    如果使用化學藥物無效,使用標靶藥物又有抗藥性的時候,或已診斷出為肺癌第四期,病人就應該開始思考這個安寧和緩治療的問題了。
    病人希望最後ㄧ段路怎麼走,才能得到善終,走得有尊嚴?病人可以預立遺囑,言明希望做到哪一步治療即可,病人有權決定自己的身體。這一點你也可以聽聽阿公怎麼說。
二 對家屬的建議
    對於有癌末的親人,家屬的不捨是可想而知的,但是家屬還是要忍住悲傷,冷靜尊重病人的決定,讓病人自己安排自己,在剩餘不多的日子裡,可以做他想要完成的事。
    對癌末病人來說,ㄧ大堆的急救往往只是拖延生命,增加病人的痛苦;若是家屬能夠協助病人凝聚生命力量,以較舒適安慰方式的活遍每一個日子,無怨無悔,對於病人才是最好的,同樣也能讓在世的人沒有遺憾。
    萬一病人已經沒有意識,在已經插呼吸氣管、或罩氧氣的時候,家屬有權利決定病人的癌末治療。
    其實在台灣的很多醫院裡都有安寧照護的團隊,其中有醫師、衛教師,多次會談後有文字立書,可以幫忙家屬,並且避去日後的糾紛,同時衛教師對病人情緒的安撫也有一定作用,不至讓病人是在沮喪中或久病厭世下,而有輕生念頭簽屬意願書。
    而醫師獲得意願授權後,才可以放心使用較重的嗎啡類止痛劑,使病人呼吸平順;或者視病人情況而決定採取何種醫療減輕病人的痛苦。
 
    所以在這裡,醫師也要推廣一個觀念:呼籲家屬要尊重病人的決定。
家屬彼此之間要有一致的共識,千萬不要說由大哥或大姊,或家中某一個人來決定,那會增加決定者的壓力、自責或陰影。
    也許有人會說:病人不能過世啊,誰誰誰還沒有回來見最後一面。這又要從兩方面來看了,若按宗教說就是緣分已盡。當然有很多人可能不能釋懷;那麼,我就要從另一方面建議,盡孝當及時。癌症末期的病人,需要的是耐心溫柔的對待,定期定時的陪伴和聆聽,若能這樣,即使見不到最後一面,也不至於有太多的追悔。
    安寧病房照護的意義,在於人生最後一段路程裡,我們都能看見生命的意義、人性的尊嚴,以及愛的本質。近日我讀到一段文字,感觸很深︰
 
   「死亡不代表離開,至少這個往生的人,他的精神與愛永遠活在愛他的人心目中,死亡最深層的意義就是要讓活著的人活得更好。
生命的意義不在時間的長短,而在思想與行動的衡量,我們要的是傳記式的生命,而不是生物式的生命。」
佑婷,你明白了嗎?有空閒多陪陪你的阿公,安慰你的姑姑和家人,好嗎?
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作者資歷

陳晉興醫師
台大醫學院外科教授
台大醫院外科部實驗外科主任

台大醫院胸腔外科主治醫師
出版過的書: <英雄為何氣短? 肺與肺病>

陳亞南
一個生長在台灣,罹癌後依然微笑,依著自己信念生活的女子,
喜歡工作,喜歡寫作,也喜歡旅遊。經營了很多文字和畫作,出版過的散文集有:《尋訪大陸美麗山水》、《閑閑走走──台灣小旅行》、《拾穗人生》、《人間有愛》、《和自己相遇》、《荷風清恬》、《猶有溫婉》、《靜對滿天星》等。曾獲洪建全兒童文學少年小說首獎、教育部文藝創作散文獎、全國文學報導文學獎、梁實秋文學創作獎等國內多項重要文學獎項。
2014-03-12 17:34:31
台大醫院胸腔外科主治醫生 陳晉興教授口述
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