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醫師專欄
最不願來到的一刻 談癌末安寧的照護
                                                                     文字工作者   陳亞南執筆
                                                           
敬愛的陳醫師：您好。
    我的阿公是您的病人，我們要謝謝您對我阿公的醫療。阿公已近九十歲了，標靶治療無效，是否還要勉強再做化學藥物治療？阿公說他不想再接受治療了，但是阿姑說一定要再看看，不然別人會說我們不肖。老人家病症嚴重卻還捨不得讓他住院，住院了也不捨得治病。
    阿公是癌末病人，我雖然知道人生都會有終老的一天，可是心裡真得很難過。
我很想聽聽您的建議。
                                             病人的孫女    許佑婷                                        
佑婷小姐：
    看了你的來信，也讓我心有戚戚。雖然在醫院工作，見多了生老病死，但是每到最不願來到的那一刻，心中還是會不由自主的難過與哀悼。
    你在信中所提的，也是這一兩年來醫院積極推動的安寧照護新觀念。
 我在提出建議之前，要先破解幾點大家的迷思：
 
﹙ㄧ﹚不是做了昂貴的醫療才是孝順。
    癌症末期不是有治療才是好，尤其對八、九十歲年長的病人，是否還是要進行化學藥物治療？是否還要進行切片或手術？是否要插管、洗腎或氣切，對病人都是痛苦，是否有意義？做了昂貴的醫療才是孝順嗎？這都是值得心平氣和來深思的。
   
﹙二﹚不是醫師可以決定每一位病患最好的治療的。
    癌症治療守則：沒有最好治療，只有最佳選擇。若家屬和病人沒有共識，病人不免會多受一些醫療的痛苦；若家屬和醫師沒有共識，醫師也很難對病人做最適合的治療。
    當病人、家屬和醫師三者都有共識，就是病人針對自己病況、體質、需求、及家庭經濟狀況，和醫師充分討論後，選擇最適合的醫療方式。
 ﹙三﹚ 簽署了安寧治療意願書就已是放棄治療了。
    身為醫師的我要嚴肅的說︰簽署安寧治療意願書不是放棄治療，而是接受另ㄧ種不以延長生命為目的，而是以促進存活品質為目的的緩和治療。
 
    很多病人或家屬誤以為簽了放棄緊急急救意願書，就等於是放棄治療。其實簽了意願書，醫師還是會視病情而來治療，比如尿道感染，胃部發炎等等，醫師都會立即治療；若是完全不能進食，要插餵食管了，或者插了餵食管餵食後，病人已完全沒有力氣消化排泄，有了意願書後，醫師可以放心做癌末治療。
 
    那麼意願書要什麼時候提出呢？
    在病人意識清楚的時候要主動提出，這份意願書是有法律保障的，也會註記在健保卡上的。病人主動提出，可以減輕家屬心裡上的負擔，往往越是孝順的子女，越是無法下決定，子女會感覺不孝；往往越是大家庭的，越是無法下決定。
肺癌病患到最末期，已經很辛苦了，當無法下決定時，一些無意義的治療，會讓病人更多的痛苦。
    因此，對於癌末安寧病人的照護，我有兩點建議：
ㄧ 對病人的建議
    如果使用化學藥物無效，使用標靶藥物又有抗藥性的時候，或已診斷出為肺癌第四期，病人就應該開始思考這個安寧和緩治療的問題了。
    病人希望最後ㄧ段路怎麼走，才能得到善終，走得有尊嚴？病人可以預立遺囑，言明希望做到哪一步治療即可，病人有權決定自己的身體。這一點你也可以聽聽阿公怎麼說。
二 對家屬的建議
    對於有癌末的親人，家屬的不捨是可想而知的，但是家屬還是要忍住悲傷，冷靜尊重病人的決定，讓病人自己安排自己，在剩餘不多的日子裡，可以做他想要完成的事。
    對癌末病人來說，ㄧ大堆的急救往往只是拖延生命，增加病人的痛苦；若是家屬能夠協助病人凝聚生命力量，以較舒適安慰方式的活遍每一個日子，無怨無悔，對於病人才是最好的，同樣也能讓在世的人沒有遺憾。
    萬一病人已經沒有意識，在已經插呼吸氣管、或罩氧氣的時候，家屬有權利決定病人的癌末治療。
    其實在台灣的很多醫院裡都有安寧照護的團隊，其中有醫師、衛教師，多次會談後有文字立書，可以幫忙家屬，並且避去日後的糾紛，同時衛教師對病人情緒的安撫也有一定作用，不至讓病人是在沮喪中或久病厭世下，而有輕生念頭簽屬意願書。
    而醫師獲得意願授權後，才可以放心使用較重的嗎啡類止痛劑，使病人呼吸平順；或者視病人情況而決定採取何種醫療減輕病人的痛苦。
 
    所以在這裡，醫師也要推廣一個觀念：呼籲家屬要尊重病人的決定。
家屬彼此之間要有一致的共識，千萬不要說由大哥或大姊，或家中某一個人來決定，那會增加決定者的壓力、自責或陰影。
    也許有人會說：病人不能過世啊，誰誰誰還沒有回來見最後一面。這又要從兩方面來看了，若按宗教說就是緣分已盡。當然有很多人可能不能釋懷；那麼，我就要從另一方面建議，盡孝當及時。癌症末期的病人，需要的是耐心溫柔的對待，定期定時的陪伴和聆聽，若能這樣，即使見不到最後一面，也不至於有太多的追悔。
    安寧病房照護的意義，在於人生最後一段路程裡，我們都能看見生命的意義、人性的尊嚴，以及愛的本質。近日我讀到一段文字，感觸很深︰
 
   「死亡不代表離開，至少這個往生的人，他的精神與愛永遠活在愛他的人心目中，死亡最深層的意義就是要讓活著的人活得更好。
生命的意義不在時間的長短，而在思想與行動的衡量，我們要的是傳記式的生命，而不是生物式的生命。」
佑婷，你明白了嗎？有空閒多陪陪你的阿公，安慰你的姑姑和家人，好嗎？
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作者資歷

陳晉興醫師
台大醫學院外科教授
台大醫院外科部實驗外科主任
台大醫院胸腔外科主治醫師
出版過的書: <英雄為何氣短? 肺與肺病>

陳亞南
一個生長在台灣，罹癌後依然微笑，依著自己信念生活的女子，喜歡工作，喜歡寫作，也喜歡旅遊。經營了很多文字和畫作，出版過的散文集有：《尋訪大陸美麗山水》、《閑閑走走──台灣小旅行》、《拾穗人生》、《人間有愛》、《和自己相遇》、《荷風清恬》、《猶有溫婉》、《靜對滿天星》等。曾獲洪建全兒童文學少年小說首獎、教育部文藝創作散文獎、全國文學報導文學獎、梁實秋文學創作獎等國內多項重要文學獎項。
2014-03-12 17:34:31
台大醫院胸腔外科主治醫生 陳晉興教授口述
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