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醫師專欄
認識新生兒病理性黃疸
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親愛的許醫師：您好！
謝謝您對新生兒生理性黃疸的詳細解說。我的寶貝真的只是照照光就出院了，也讓我放下擔心。可是我還想多知道些有關於「病理性黃疸」的情況。
寶貝住院時，我曾與其他新生兒父母交換育兒心情，他們竟也與我有相同的疑惑：生理性黃疸會不會後來變成病理性黃疸呢？病理性黃疸是怎樣的疾病呢？在什麼情況下會是病理性黃疸，屬於先天還是後天因素造成的呢？萬一真的一出生就有，要怎樣治療，會不會危險呢？哇！出生的小嬰兒，才只有手臂那樣大一點點的，就要打針檢查，好可憐！
一位新手媽媽敬上
新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種，生理性黃疸基本上不屬於疾病，在可以接受的標準範圍內，對小貝比的健康沒有影響。但是病理性黃疸則需要進一步的檢查和積極的治療了。
壹、病理性黃疸
新生兒黃疸在什麼樣的情況下是屬於病理性黃疸，需要進一步檢查和處理的呢？
臨床上若出現下列狀況，就要懷疑是病理性黃疸：
ㄧ、黃疸出現的時間較早。
黃疸在出生24至48小時內就出現了，甚至在24小時內就明顯上升。
二、膽紅素超過標準。
依照新生兒出生週數、出生體重而對照標準，例如足月兒黃疸指數三天大時超過15，五天大時超過18，出現明顯超標的狀態。由於黃疸太高，過多的游離膽紅素會穿過嬰兒的血腦障壁造成中樞神經損傷，嚴重的話會影響幼兒的智力發育，所以對於新生兒的黃疸都需要注意與追蹤。
三、黃疸持續高峰，例如到了二至三週大時還持續未退，或者是退了又上升，這也要特別注意。
四、臨床上除了黃疸以外同時伴隨著其他重要的症狀或徵象，比如感染、發燒、喘、膚色蒼白、嘔吐、腹脹、腹瀉、嗜睡等等的狀況。
五、寶寶大便顏色偏淡、或呈灰白色便，或者小便出現濃茶色等情形，疑似先天性 膽道或肝臟疾病。
貳、病理性黃疸的原因
新生兒病理性黃疸原因有很多，臨床上可以分成下列幾類：
ㄧ、溶血性黃疸：常見的如下
（ㄧ）ABO血型不合
這是溶血性黃疸最常見的原因，主因於寶寶與媽媽的血型不同，而媽媽的抗體使寶寶體內的紅血球遭到更大的破壞，產生更大量的膽紅素，加重新生兒黃疸的程度。這當中以媽媽血型為Ｏ型，而寶寶血型為Ａ型或Ｂ型的情況下最多見，其他媽媽血型為A型而寶寶為B型或AB型，或媽媽為B型而寶寶為A型或AB型較少見，通常也較輕微。
簡單說明如下，因為媽媽血型為Ｏ型，表示媽媽體內有抗Ａ抗原與抗Ｂ抗原的抗體，而如果寶寶血型為Ａ型，表示寶寶紅血球上為Ａ型抗原；若為Ｂ型，則紅血球上為Ｂ型抗原。一旦在懷孕或生產過程中，媽媽的抗體進入了寶寶的血液循環系統中，就有可能破壞寶寶的紅血球，增加膽紅素生成的速度，導致新生兒黃疸偏高或持續的現象。 當然這種情況，並非是說Ｏ型的母親生出Ａ型或Ｂ型的新生兒就一定會發生，實際的個別差異很大。研究統計顯示新生兒ABO血型不合發生溶血的機會約為一成多，所以O型的媽媽也不用過度憂心這個狀況，臨床上都會密切追蹤新生兒的黃
疸狀況。
（二）Ｒh血型不合
這是因為Rh血型不合所造成的，與上述ABO血型不合的原理類似。母體內有抗Rh抗體，而寶寶紅血球上有相對應的抗原，一旦媽媽的抗體通過胎盤進入寶寶體內，會導致溶血反應，紅血球被破壞，造成厲害的貧血與黃疸，雖然比上述 ABO血型不合的情形少見，但常較嚴重，甚至可能造成胎兒水腫或死亡。
（三）蠶豆症
體內的紅血球缺乏某種酵素，造成紅血球容易被氧化破壞，導致黃疸偏高的現象。（有關蠶豆症，將專章解說）。
二、感染性黃疸
感染性黃疸是由於病毒或細菌感染等原因，使肝細胞功能受損害而發生的黃疸。病毒感染多為子宮內感染，而細菌感染則以敗血性黃疸最多見。例如新生兒的泌尿道感染，臨床上，往往沒有什麼特殊的症狀，卻以高黃疸來表現，所以當新生兒因黃疸住院後通常會安排尿液檢查，以排除是否有潛在泌尿道感染的可能。
三、阻塞性黃疸
阻塞性黃疸屬於構造性問題，最多的是天生性膽道閉鎖，因為膽道閉鎖，讓膽紅素無法由肝臟進入腸道，之後由糞便排除，由於大便中沒有膽汁，所以會呈現淡黃色或者近白色的程度。
阻塞性黃疸的特點是出生數周後仍持續黃疸，甚至逐漸加深，同時大便顏色逐漸變為淺黃色，甚至呈白陶土色。
對於先天膽道閉鎖，一定要及早發現，因為這種膽道閉鎖有一個開刀治療的黃金期。兩個月後開刀相較於兩個月前開刀，整個預後差別非常大。這也是醫師叮嚀父母在一個月內要多注意嬰兒大便顏色的原因，就是要提早發現是否有膽道閉鎖的 異狀，以便於盡速診斷並處理。
四、母奶性黃疸
吃母奶的新生兒，根據統計有些人黃疸指數會比較高，也可能持續比較久，甚至於到兩個月大才完全消退，但是這不會影響嬰兒的發育，也不會影響智力，可以繼續哺餵母奶。
母奶性黃疸又可分為兩型：
（ㄧ）早發型黃疸
早發型指的是出生之後開始餵母乳，嬰兒的黃疸就特別高，可能與哺餵母奶量不足、寶寶喝不夠，體重增加不佳，使得體內的熱量不足、水分不夠；體內因脫水而無法讓腸道蠕動排出胎便，又使腸肝循環吸收了胎便中的膽紅素，才使黃疸指數明顯上升。這種情形又稱「母乳餵食失敗性黃疸」。改善的方式包括增加哺餵的次數，最好以親餵方式，讓寶寶的吸吮刺激媽咪的泌乳機制。
（二）遲發型黃疸
有些純吃母乳的嬰兒，新生兒的黃疸現象甚至可以持續到一至兩個月大，這些嬰兒吃奶的量很足夠，也吃得很好，體重增加也沒有問題。造成這種情形可能有很多原因及假設被提及，像是與母奶之中的某些成分可能會抑制肝臟代謝膽紅素有關，或是母乳中可能有些特別的成分讓小朋友的黃疸不易退降。
於是，這裡就會出現一個問題需要思考。考量到先天性膽道閉鎖的黃金治療時期，要在一個月大時，能盡早發現，確定診斷，以便及時開刀處理。所以在嬰兒一個月大的時候，如果黃疸仍然沒有消退，即使是純吃母乳的寶寶可能只是延遲型黃疸，但為了避免膽道閉鎖的風險，會建議安排抽血檢測，以排除其可能而錯失了最佳治療時機。
那麼抽血檢驗，是檢驗什麼呢？
抽血檢驗主要是驗總膽紅素與直接型膽紅素，及其比值。
血液中的膽紅素有兩種，一是結合型(直接型)膽紅素，另一是非結合型(間接型)膽紅素，也就是游離型的膽紅素。非結合型膽紅素經過肝臟的代謝過程而成為結合型膽紅素，之後進入膽道系統。
正常情況下，新生兒黃疸的膽紅素應該是以「非結合型」存在，也就是游離型膽紅素為主，而不應該是結合型膽紅素。。但如果是膽道閉鎖的新生兒，因為肝臟代謝後無法從膽汁排出，故其結合型膽紅素在膽道閉鎖情況下就會上昇。
所以如果滿月的新生兒黃疸指數一直沒有降下，就應該要抽血檢驗，檢查總膽紅素與直接型膽紅素是否偏高。如果直接型膽紅素上升或比值過高，就要趕快進行檢查以確認診斷，排除膽道閉鎖的可能，以把握黃金的開刀治療時機。若是直接型膽
紅素正常，就可以比較放心，表示新生兒的黃疸可能只是一般母乳性黃疸，或其他比較沒有時間緊迫性的問題，也就是說沒有立即要處理的膽道閉鎖問題。
叄、病理性黃疸的治療
ㄧ、照光治療
當黃疸指數超過對照表上的標準時(依照出生周數、體重與天數而定)，以特殊波長約450nm的藍色光照射，讓游離型膽紅素構造改變，變成較水溶性可以加速從大小便中排出體外。拜現在醫學儀器的進步，治療黃疸的照光設備與光纖罩的效率很好，很少有嬰兒需要進入另外一個更快但更侵襲性的如下治療步驟。
二、換血治療：
當膽紅素超高或上升速度過快，通常黃疸指數高達25至30mg/dL時，可能影響幼兒的腦部，這時就需要考慮換血治療。經由用新鮮血液替換，直接交換出體內過多的膽紅素，能快速降低黃疸指數，避免核黃疸發生的可能。
相較於照光治療，執行換血治療需要更密切的監測與程序，通常會在加護病房操作，以確保安全，而換血的技術及細節，醫護人員都有標準步驟與照護，家長可以放心。
台灣的醫護水準與兒科領域是世界公認的精確，新手父母辛苦中不要太過憂心才好。(☆_☆)
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作者資歷 許振東醫師 台大醫院小兒過敏免疫風溼科研究員 |
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2018-07-06 16:26:14
惠心婦幼診所小兒科主治醫生 許振東 醫師 口述
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